Il sottoscritto/a
DELEGA

Il Centro Servizi per le Famiglie e la Comunità
Il signor/signora (in caso di coppia indicare i dati di contatto di un solo componente)
Motivazione della delega (spiegare brevemente il motivo della delega di competenze del proprio servizio di appartenenza al CFC in oggetto)
Prestazioni richieste (definire brevemente la prestazione richiesta se già identificata)
Tipologia Intervento
NOTE
Interventi precedenti a quello richiesto
Servizi Sociali
Non rilevato Contributi Economici SAD Servizio Educativo Progetti di inclusione sociale

Interventi personalizzati a finanziamento individuale Consulenza e sostegno Progetti di inclusione lavorativa
Note Servizi Sociali
Servizi Sanitari
Non rilevato CSM Ser.D. Consultorio UONPIA

PUA UVT GLAM
Note Servizi Sanitari
Altri Servizi
Non rilevato UEPE USSM Privato Sociale Spazio Neutro

Centro per l'impiego Centro di formazione professionale
Note Altri Servizi
Numero Figli
Meno di 1 annoDa 1 a 3 anniDa 4 a 6 anni
Da 7 a 10 anniDa 11 a 13 anniDa 14 a 17 anni
Da 18 anni in su
TOTALE Figli
Allega alla presente (E' possibile allegare più files - Dimensione max 2MB)